Concepto de farmacocinetica

Movimiento que tiene el fármaco por el organismo una vez administrado. Abarca la absorción, distribución, metabolismo, excreción, efecto máximo y duración.                                    

ABSORCIÓN. Velocidad con que pasa un fármaco desde su punto de administración hasta el punto de actuación. Factores que influyen en la absorción:

• vía de administración
• alimentos o fluidos
• formulación de la dosificación
• superficie de absorción, irrigación
• acidez del estómago
• motilidad gastrointestinal.

• Vías de administración: Oral, parenteral y tópica.

1. Oral: Acción localizada (sólo hace efecto en el tubo digestivo), acción sistémica (queremos q el fármaco se absorba para que ejerza su función en otro órgano). A esta vía también se le llama VÍA ENTERAL, por q por anatomía el fármaco, una vez que se absorbe, pasa por el hígado y posteriormente al órgano diana.
Una vez que el medicamento llega al intestino, el fármaco tiene que atravesar las barreras celulares de diferentes formas:

• Filtración: En este mecanismo los fármacos atraviesan las barreras celulares por unas soluciones de continuidad que hay en las células (canales acuosos), donde está el líquido intersticial. Por ahí pasa el fármaco por un proceso de filtración. Debe ser de bajo peso molecular para poder pasar esa barrera celular. Normalmente lo emplean sustancias que tengan carga eléctrica.
• Difusión pasiva: La utilizan los fármacos liposolubles. Se disuelven en la membrana celular, dependiendo de su liposolubilidad atraviesa la doble capa lipídica. Características:
• Fármaco liposoluble ( si no, no puede pasar)
• A favor de gradiente de concentración (de donde hay más, a donde hay menos)
• No consume energía

La liposolubilidad depende del coeficiente de partición lípido-agua, del estado de ionización.

• Difusión facilitada: El fármaco necesita un transportador para atravesar la membrana, ya que no es liposoluble. Pero si existe transportador (específico o inespecífico) se une a él y se hace liposoluble para atravesar la membrana. Una vez dentro, suelta al fármaco y sale fuera para buscar otro. Tiene las mismas características que la difusión pasiva.
• Transporte aditivo: Cuando el fármaco no liposoluble no tiene otra forma de atravesar, se une a un transportador q le ayuda a pasar la barrera celular. Lo suelta en el torrente sanguíneo. Lo que lo diferencia del anterior es que va contra gradiente, es decir, necesita energía.

La liposolubilidad de un fármaco viene determinada por el estado de ionización del mismo, es decir, cuanto más ionizado, menos liposoluble.
Si un fármaco tiene naturaleza de ácido débil, en un medio ácido, predomina la fracción no ionizada (liposoluble). Entonces un fármaco ácido débil ¿dónde se absorbe mejor? En pH ácido, por la misma regla.
Un fármaco base débil en medio básico, predomina la fracción no ionizada (liposoluble), entonces se absorbe bien en medio básico.

2. Parenteral: Podemos distinguir:

• Vía sublingual: El medicamento se absorbe bien por los vasos de la lengua (venas raninas) que van directamente al la cava y al corazón, no pasan por el hígado. Ejemplos: Cafinitrina (tratamiento de la angina de pecho), Captopril (antihipertensivo), liotabs (Feldene flash), Alprazolan (Trankimazin, tratamiento agudo de crisis de ansiedad y pánico)

También se pueden absorber por las mucosas de la boca (como un caramelo), como por ejemplo el fentanilo.

• Vía rectal: El medicamento se absorbe en la mucosa del recto. La administración se realiza por el esfínter anal. Es un mecanismo no suicida. A veces esta vía puede comportarse como entérica, ya que se absorbe por el plexo hemonoidal y pasa al hígado. Es una vía de absorción muy rápida, pero no se sabe cuánto fármaco se absorbe. No se usa mucho. Ejemplos: Enema de corticoides para el tratamiento la de colitis ulcerosa, Diazepan q presenta absorción inmediata en las crisis convulsivas epilépticas y febriles.
• Intramuscular: El medicamento se administra en un plano muscular y a través de los vasos linfáticos y los capilares se absorbe en 30 minutos. Los planos musculares adecuados son el glúteo, deltoides, cuadriceps.

Inconvenientes:

• Más de 10 ml no se deben administrar porque podemos producir necrosis ulcerosa por compresión.
• Puede producir abscesos por mala maniobra aséptica.
• Fármacos muy irritativos o muy continuos pueden formar quistes.

Consejos:

• Importante desinfectar la zona.
• Mejor con la nalga relajada.
• Aspirar, porque si metes la medicación en un capilar puede producir sobredosis.
• Intradérmica: Su aplicación es en la dermis, para la buena administración se tiene que producir un habón en la superficie de la piel. Como ejemplo de esta vía podemos mencionar al Mantoux (prueba de la tuberculosa).
• Intraarterial: Directamente a la luz arterial. No se utiliza mucho en terapéutica, sí en diagnóstico (contraste), estén, cateterismo.
• Subcutánea: El medicamento se inyecta en el espacio subcutáneo y tarda en hacer efecto de 15-30 min. Ejemplo: Insulina.
• Intravenosa: Administramos el fármaco en el sistema venoso. La velocidad de absorción es cero.

Inconvenientes:  Formación de abscesos, flebitis, que puede derivar en trombosis, provocando una embolia a distancia. La flebitis se forma por la utilización repetida de la vía. En caso de alergia al medicamento, si es por vía oral nos da tiempo a atajarlo porque el fármaco se absorbe poco a poco y las manifestaciones son más suaves, a medida que llegan a la sangre se hace más severa. En la vía intravenosa, la reacción alérgica puede ser más grave, más seria y provocar un shock anafiláctico en cuestión de minutos y es de aparición brusca. Otro inconveniente es que el medicamento hay que administrarlo de forma lenta (1 ml/ min.), ya que si lo hacemos más rápido podemos provocar hipotensión brusca, q se denomina shock de velocidad. Al notar el medicamento, el organismo cree que hay una subida de tensión arterial, entonces, de forma defensiva, la baja provocando una hipotensión brusca. Otro inconveniente es si el paciente tiene insuficiencia cardiaca, que podemos provocar sobrecarga cardiaca. Por esta vía y dependiendo del medicamento podemos provocar cambios en el equilibrio electrolítico.

3. Tópica: Administración de un fármaco a través de la piel o mucosa para que cumpla un efecto localizado (ej. pomada antiinflamatoria) o para que se absorba y ejerza su función en otro órgano a través del torrente sanguíneo (vía transdérmica: pomadas, parches). El Fentanilo es un opiáceo de la misma familia de la morfina, que al ponerlo intramuscular el efecto dura ½ hora. En parches se libera de forma gradual y dura 72 horas. Es muy bueno para pacientes terminales. El Nitrito es un vasodilatador coronario. Antes se administraba en forma de crema pero no se podía controlar. También hay sublingual pero sólo para las crisis. Las pastillas incrementan el riesgo de padecer cáncer de estómago al unirse a las aminas. Por todo esto, la mejor forma de administración es la vía transdérmica, que es de absorción rápida y disminuye los efectos secundarios. El parche de nitrito hay que cambiarlo cada 12 horas. Los parches son de nitrato y se transforman en nitrito en el hígado gracias al sulfidrilo q se acaban al cabo de 12 horas. El efecto dura 24 horas pero hay que quitarlo a las 12 horas para q al hígado le dé tiempo a reponerlo.

Vía inhalatoria
Se utiliza el árbol respiratorio para la administración. Con la utilización del fármaco por esta vía podemos generan tanto un efecto generalizador como localizado.

• Generalizado: anestesia. Se absorbe por los bronquios, capilares, torrente sanguíneo, cerebro.
• Localizado: Ventolín (sulbitamol), es un broncodilatador q se usa para crisis asmáticas. En teoría se une a los receptores β2-adrenérgicos y dilata los bronquios. Si sobrepaso la dosis no hay suficiente β2 y pasa al torrente sanguíneo, aumentando la frecuencia cardiaca y produciendo taquicardia. Teóricamente la acción es localizada pero hay q tener en cuenta los efectos indeseables, que se separa del efecto terapéutico q deseamos.

Todas las vías tienen ventajas e inconvenientes. La vía ideal sería según la patología del paciente, pero la más cómoda es la vía oral (teniendo en cuenta las características del paciente). Tiene una serie de ventajas: el enfermero se puede desentender porque el paciente es responsable del medicamento. Los inconvenientes son por ejemplo en pacientes inconscientes por riesgo de broncoaspiración. También hay que tener en cuenta la presencia de alimentos. Los fármacos hidrosolubles hay que administrarlos antes de las comidas porque tras comer se libera la bilis que mejora su absorción (porque los liposolubles necesitan grasas y sales biliares para su absorción). El Becozyme (vitamina B) se tiene que tomar con el estómago vacío, también el ácido fólico. Dependiendo de la naturaleza del fármaco puede darme alteraciones de motilidad intestinal.

2. DISTRIBUCIÓN

Es el paso del fármaco a los diferentes compartimentos celulares (intracelular, extracelular, intersticial).
Si el organismo fuera una membrana semipermeable el medicamento se absorbería muy bien, pero no es, así que depende de la polaridad del fármaco, cambio metabólico que produce y  pH sanguíneo. El fármaco en el torrente sanguíneo busca proteínas para distribuirse y gracias a ellas pasa de un compartimento a otro. La más utilizada es la albúmina. Hay un equilibrio estable entre el fármaco en estado libre y el unido a una proteína. Si desaparece el fármaco libre, el que está unido a la proteína se desdobla para mantener la constante de disociación (ley de acción de masas). Si una proteína atraviesa las barreras celulares nos moriríamos, en condiciones normales no pasa, entonces unida al fármaco menos. Se denomina biodisponibilidad a la cantidad de fármaco libre en un momento dado. Solo el fármaco libre es el capaz de ejercer su acción, porque es el único que puede llegar al órgano diana. El unido a proteínas nos sirve de almacén. Cuando damos una pastilla se absorbe poco a poco, se une a una proteína y a la ½ hora no está todo en sangre, sólo se detecta el libre, por eso el efecto dura 2, 3, 5 horas. Depende de la capacidad de absorción y de unión a las proteínas. Una vez absorbido, llega al hígado y se metaboliza, por tanto sólo el fármaco libre se metaboliza. El órgano de eliminación por excelencia es el riñón. Teóricamente sólo el fármaco libre llega al riñón. Como conclusión, el fármaco libre se absorbe atravesando barreras, se metaboliza y se elimina.
Barrera hematoencefálica: En caso de las meninges, el fármaco no atraviesa esta barrera porque no existen los canales acuosos, los vasos están cubiertos por las meninges y dificulta la llegada al cerebro. Las proteínas en el LCR son pocas, por tanto mantiene su equilibrio y se abrorbe pronto. Los fármacos de gran tamaño no atraviesas las meninges, sólo los liposolubles.
Proteinorragia (ante proceso meníngeo): aumento de proteínas, el equlilibrio se rompe, y el cerebro ordena q le mande más fármaco.
Barrera placentaria: El fármaco cuanto más pequeño, más fácilmente pasa la barrera, cuanto más liposoluble mejor. Conlleva el peligro de malformación fetal o teratogenia.

3. METABOLISMO

Todas las fases de la farmacocinética ocurren a la vez, distribución, metabolismo o biotransformación,...
El metabolismo es una serie de reacciones que produce el organismo en el fármaco administrado. Pretende disminuir la liposolubilidad del fármaco para facilitar su eliminación. Esto no quiere decir que favorezca su hidrosolubilidad (el fármaco se agrega, forma cristales y obstruye los conductos por donde se va a eliminar). Los órganos encargados de metabolizar son fundamentalmente el hígado (laboratorio del cuerpo por excelencia), riñón, pulmones, plasma, intestino. Estos procesos metabólicos se realizan mediante reacciones químicas: oxido-reducción e hidrólisis. La oxidación (la más frecuente en hígado) se lleva a cabo en el citocromo P450 y P448 a nivel de los pulmones (por aquí pasan todos los medicamentos y sustancias q transporta la sangre). Otra reacción para facilitar la biotransformación son las reacciones de conjugación. El organismo añade GLUCURONO (cloranfenicol) y ACETILACIO (isoniazida, INH, hidracida del ácido isonicotínico), para eliminar por el hígado. La isoniazida  es un antituberculoso que se utiliza en la quimioprofilaxis tuberculosa (estudio de los cercanos a pacientes con tuberculosis, se les hace el Mantoux, si da positivo se hace Rx de tórax para ver síntomas, esputo,...).
El Mantoux positivo indica paciente infectado, que ha estado en contacto con tuberculosis. Tienen riesgo ante situaciones de inmunosupresión, pero no tienen la enfermedad, y no contagia.
En caso de Mantoux negativo vemos su edad y hacemos medida preventiva:

• < 20 años: se administra durante 2 meses isoniazida (zemidom). A los 2 meses se repite el Mantoux:
• negativo: se retira el tratamiento, hemos hecho quimioprofilaxis primaria.
• Positivo: continuamos con el mismo tratamiento 4 meses más. Es quimioprofilaxis secundaria. Así evitamos que un infectado se convierta en enfermo.
• > 20 años: Mantoux, placas, etc.
• Mantoux negativo: no se hace nada, se deja en observación durante 2 meses y se repite la prueba. Si vuelve a salir negativa se finaliza la observación.
• Mantoux positivo: se estudian detenidamente los factores de riesgo, enfermedades,...
• En caso de mayor de 35 años el riesgo de hepatopatía crónica producida por fármaco es muy elevada. Se evalúa al paciente y se hace quimioprofilaxis secundaria. A veces es preferible q tenga tuberculosis y se le trate a q tenga hepatitis crónica por la isoniazida.

4. EXCRECIÓN

Se elimina fundamentalmente por el riñón. También por el hígado, sudor, saliva, bilis, leche materna, intestino (por ejemplo el Fe),... El riñón elimina fundamentalmente de dos formas:

• Filtración: por canales acuosos de glomérulos hasta orina.
• Secreción tubular: por transporte activo forzado, se produce cuando tiene carga eléctrica.

Características del fármaco para q se pueda eliminar;

• poco liposoluble
• coeficiente de partición lípido-agua bajo

Un fármaco ácido débil se eliminaría mejor en un medio básico, porque así predomina la forma ionizada, que es la no liposoluble. Si fuera en medio ácido, se absorbería porque predomina la forma no ionizada que es la liposoluble. Dependiendo del pH de la orina se determina la eliminación del fármaco:

• pH ácido: se absorbe
• pH básico: se elimina

Vida media: La vida media de un fármaco es el tiempo que el organismo tarda en eliminar la mitad del mismo circulante en plasma. Normalmente tras 5VM de un fármaco se considera q está eliminado.
Estado estable: El estado estable de un fármaco es cuando conseguimos que la absorción y la eliminación sea la misma. Normalmente tras 4 VM alcanzamos la estabilidad administrando la dosis.